李漱实（医疗行业观察者）

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医疗反腐是应有之义，无论是否艰难都应继续推进，但各种“行动”之外，长期来看，应继续研究更深层次的腐败成因，呼唤更加深刻的体制机制改革。

▌白衣天使还是腐化分子？

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整个社会对医务人员群体的看法向来极度矛盾，且摇摆不定。疫情期间对前线英雄的歌颂，转眼可能由于医院开出的那几百元感冒药，被重回无奈和怀疑。

7月28日，中央纪委国家监委召开动员会，部署医药领域腐败问题的集中整治行动。一时间，全行业风声鹤唳，医药企业如坐针毡，医院等待检查，一些行业会议宣告延期。时间到了一年一度的医师节（编者注：8月19日），气氛却空前紧张。

这绝对不是对医疗行业的第一次治理。从近期看，2021年，中纪委就在官网发表《合力纠治医疗腐败顽疾》一文，指出各地纪检监察机关通报了一批医疗腐败典型案例，坚持受贿行贿一起查，要斩断利益链条，释放出严厉惩治的鲜明信号。

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从远期看，每年由多部委共同发布的纠正医药购销中不正之风工作文件，最早可追溯至2000年。二十多年间的许多政策演进，包括取消药品和医用耗材的价格加成，在药品流通环节推广“两票制”，常态化带量采购，挤出价格中可用于贿赂的水分，凡此种种，都带着压缩腐败空间的影子。

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然而，这些措施都没有彻底消除行业内的灰色地带，医疗行业链条长，涉及主体众多，腐败问题难解。利益输送仅仅随着时间推移变得更隐蔽和多样化，从原本直接的现金交易，转为名义上的赞助和讲课费等等。系统性问题的根源究竟在何处？


▌药厂：同质化低水平竞争？

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国内制药行业的格局长期被形容为“多小散乱”。有统计数据显示，截至2022年底，全国医药制造业规模以上企业单位数为8815家，这一数字还在继续增长，且小企业偏多。作为对比，与我们相邻的日本，通过50年左右的医药改革，本土制药企业数量降至原来的五分之一（从1500家缩减至300家以内）。

国内患者多，市场规模颇具吸引力，但数量庞大的企业们并非在技术前沿勇攀高峰，开辟更新更优的治疗药品来换取利润，而是主要在存量市场中头破血流地竞争和博弈。国内药品品规批文超过10万个，绝大多数都是仿制药，只是对某一创新药（大部分为进口药）的复制，技术水平有限。工艺最好的产品也仅是一个效能相同的克隆体。

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在部分极端的例子中，一个药品的专利到期后，吸引了超过30家企业来生产和推广它的仿制药——这固然能说明该药在临床广受欢迎，但在销售和推广中也带来了极端的“内卷”，当产品无法用独到的机制、差异化的疗效为自己代言，说话的则可能是“关系”和“好处”。

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尽管近年大环境有所改善，鼓励创新的政策推动着一些企业凭借真正创新的产品初露锋芒，着手开拓全球市场，但要扭转不正之风尚需时日。
 

▌医院：渠道权力过度集中？

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“权力导致腐败，绝对权力导致绝对腐败。”英国史学家阿克顿勋爵的格言同样适用于医药领域。

在医药销售的圈子里，“进院”、“上量”是两个掌握生意命脉的关键词。前者意味着从0到1的突破，产品通过了医院设置的药事会等种种程序，得到院长、药剂/器械科主任等关键决策者的同意，被允许在医院销售。后者意味着产品在医院的活跃度，在产品进院后，且有同类竞争对手时，销售能够调动医生的积极性，使医生愿意更多地处方自己的产品。

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许多医院对院内药品总数量的控制和“一品双规”（医疗机构购进药品，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种）等规定，也使得进院竞争趋于白热化。

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两个关键环节都发生在医院的领地上，而国内的处方药绝大多数都是从医院的门诊或住院部被开出的，企业的生意如何，很大程度上取决于是否把握住了作为巨大权力载体的医院。

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有别于其他消费者可以用脚投票的商品和行业，医生扮演着患者代理人的角色，是患者的主要决策者，且由于医疗具有高知识壁垒，合法行医的准入门槛高，医院的决策权不断被加固。

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放眼全球，“医药不分家”并不是普遍现象。在许多欧美国家，以及亚洲的日本、韩国，大部分能由患者带回家使用的药物，是在医生开具处方后，由院外的药店提供给患者。具体从哪家药店取药由患者而非医生指定，药店的药师通常也被赋予了一定处方权，能直接将医生开具的品牌换为另一个品牌或对此提出建议，权力相对分散，从而切断了点对点的利益输送。

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国内的零售药店也有销售处方药的资格，最近一两年，患者在药店购买处方药不仅能刷医保卡，也开始能够享受和医院门诊一样的门诊统筹医保待遇，但这并没有带来药店处方药业务量的井喷。药品的处方权依然攥在医院手中，由医生决定患者是否需要到院外药店取药。

 

▌定价机制：医疗服务价格太低？

权力客观存在，而运用权力去寻租的冲动也没有消退。

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国内的医院被认定具有公益属性，但实际上医院运行仅能得到开支10%左右的政府财政投入，大多数时候还是自负盈亏，收入实际上与医疗行为的多寡挂钩。因此医院都会有冲动多收病人，扩大规模，多建床位，增加就诊量。

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落到医生个人头上，靠财政支持的固定工资有限，可以通过勤奋地提供医疗服务来多劳多得，但服务价格靠行政部门统一制订，颇为低廉，且更新速度缓慢。

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前几年就有一名北京医生公开讲述，整个团队不吃不喝、不间断地奋战11个小时，顺利为一名病情复杂的患者施行了胰头十二指肠切除术，三位医生、两位麻醉医师、三位护士最终的手术服务收费共计1800元（不计医用耗材、药品、麻醉）。从行政部门的角度看，服务项目数以千计，调价的行政成本和难度都相当高，这也使得当前的价格无法反映出医务人员的实际价值。

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公立医院相当于政府的组成部门，院长由政府任命，人事上受政府编制的严格管制，所有价格也受到行政管制。政府试图通过全套管理来确认医疗行业的公益属性，拔除利益色彩，但从医务人员的角度看，却是辛苦提供的、得到认可的、有人愿意买单的服务没有得到合理的回报。

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具有区分度的收入无法通过传统方式获取，则会寻找其他途径来实现，其中有一些可能是阳光的，如提供更优质服务的公立医院特需或国际部、医师在本院以外多点执业，有些则可能是台面下的交易。

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医务人员有仁爱、自我奉献的神圣的一面，但首先也是一个普通人，会感到疲劳，会在30岁左右才踏入工作岗位时，希望未来能看到苦读带来的收获，且不仅限于社会地位的回报。他们面对管制时会寻找出口，凭着高于其他群体的教育水平和专业能力，可能更擅长寻找出口并加以合理解释。

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2023年发表在国际期刊《卫生政策与规划》上的一篇研究，深度访谈了卫生领域的17位相关人士，许多医生谈到经济压力大，认为医务人员的服务价格被低估了，也承认部分人因此试图从昂贵的医用耗材和药品中谋取利润。

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医疗反腐是应有之义，无论是否艰难都应继续推进，但各种“行动”之外，长期来看，应继续研究更深层次的腐败成因，呼唤更加深刻的体制机制改革，从医药行业发展方向引导、医药分开、定价机制优化等角度，理顺行业机制，尽量消除孕育腐败的土壤，减少挑战人性的次数。

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从短期看，建立更明确的规则，界定怎样的费用能够产生、什么是合理的商业行为，形成行业遵循的共识，并加以监督，是通过公开透明化来减少腐败的方式。医疗是一个高度依赖技术进步的行业，治疗结果的优化和医生的技术、创新的产品都密不可分。新技术、新产品需要学习，创新的源头也常常来自临床一线的建议和反馈，医务人员和企业天然地存在众多交集，正常的业内交流不应因反腐而被压缩。