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异地医保为何“报销难”

徐超轶(法学研究生)

全文3600余字,阅读约需7分钟

归根结底,目前异地医保报销难的问题基本还是人口居住相对固定时代的遗留物,已经越来越难适应当下人口迁移与流动的现实状况。

 

用医保卡就诊、结算,今天已再正常不过。不用现金,直接划账,自己支出很少,还很方便。

 

但这种便利的背后,有一个前提:参保地与就诊地相同。一旦患者需要在参保地以外的医疗机构就诊,医保报销就变得十分繁琐,不仅患者需要先行垫付就诊期间的医疗费用,更需要往返就诊地与参保地之间办理各种手续。

 

而这种异地医保报销的需求,正随着人口流动的增加而不断增加,特别是随子女到异地长期居住的老年人。

 

由于这些搬迁异地居住的老年人多已退休,包括户籍和医保在内的许多关系只能保留在原籍地。当他们需要面对医保报销繁琐的程序时,多半有心无力,如果委托他人代办,就更是在原已繁琐的手续上增加了不确定性。而这种跨地区流动的不便,随着近年疫情的种种管控措施更为突出。

 

▌基本设计的问题

 

异地医保报销之所以程序十分繁琐,与各地医保基金各自为政的情况分不开。

 

由于医保基金在先天上并非全国统一的账户管理设计,各地在拥有一定自主权的同时,也形成了目前“自扫门前雪”的状态。不仅各地的医保报销规则差异不小,彼此之间的收支平衡状况更是天差地别。

 

同样一种治疗用药,在某地区被列入医保目录,可以享受报销,在另一地可能就需要自费。不同区域间,部分地区的医保基金相对充足,基本能满足收支平衡,而人口流出较多、老龄化问题突出的地区,则不得不采取各种手段限制医疗机构的报销需求,甚至需要依赖国家层面的转移支付维持医保的给付。而同一区域间,还有条块化的问题,虽然在表面上各地都已经针对不同人群有了基本的医疗保险,但职工保险、居民保险和“新农合”之间是不互通的。资金面上的这种分割,无疑限制了医保政策的统一化和保障水平的提升。

 

条块分割式的医保基金基础,导致了与医保相关的各项政策区域化。无论是医保的覆盖范围,还是涉及到医保的各项行政程序,如异地就诊的报销,各地都基于自身情况有不同的规定。

 

此外,除了医疗保障水平高低不同带来的公平性问题,涉及到异地医保报销时,往往出现两地程序要求不兼容的现象,各地各部门踢皮球,患者陷入大量繁琐无用的流程里,最后还不一定能完成报销。

 

政策面的区域化与底层的资金条块化一体两面,长期“各自为政”又形成了一种更加牢固的分立格局,给区域间的协作与融合带来了困难。

 

从经济面到政策面的巨大差异,导致医保基金想要在短时间内实现“全国一盘棋”并不现实。尽管在解决医保报销手续繁琐的问题上,各地医保管理机构做出了一些有益的尝试,例如至少在省级行政区的范围内实现医保基金的统筹管理,推出“电子医保码”等技术工具便利参保人员报销等。但是,这种相对局限的改善并不能解决根本问题。一旦涉及到跨越省级行政区的就医需求,这种便利化措施立即被“打回原形”,需要参保人来回奔波,在各种文书要求中打转。

 

▌问题的加剧

 

医保异地报销难,一方面随着社会老龄化程度而加深,另一方面也与人口流动相关。随着人口总体结构的老化,就医需求大量增加,医保的收支平衡越来越难,而人口的频繁流动,则是异地医保需求增多的根源。

 

有异地医保报销需求的人群,大量出现在“人户分离”的退休人员当中,他们多是由于子女在异地工作生活,不得不离开户籍所在地,投靠子女寻求养老照顾。对于这些不在原籍居住的老人而言,即使有子女的帮助,也很难应付往返于居住地与原籍地之间复杂的医保报销手续。虽然有信息化手段的引入,这些没有能力操作信息设备的老年人恐怕也很难从中获得实际方便,成为被信息时代“抛下”的一群人。

 

更糟糕的是,由于现阶段异地医保报销是“先由患者垫付,再由医保结算”,一旦有大病,多数家庭其实很难轻松垫付老年患者的医疗支出。

 

当前的医保制度设计,基于户籍制度下居住地相对固定的状况,而非配合当前越来越多的人口流动现状。对一些在职人员来说,医保可在居住地和工作地缴纳并使用,相对而言较为灵活,但这样的手续通常极为繁琐,许多人,尤其是不太需要用到医保的年轻人,常常选择放弃转移关系。但老年人不同,一方面,对于异地居住的退休老人而言,已不能如在职人员一样转换医保的缴费地,被医保的归属“绑定”在原居住地,无论怎么折腾,也无法转移社保的关系属地;另一方面,由于年龄和身体的原因,他们又不得不频繁使用这种保障,忍受异地报销的种种不便。

 

但是,人口流动频繁是现代社会发展一个难以逆转的趋势,也为经济社会发展孕育了新动能。随着用工形式进一步灵活,一个人在职业生涯中改换多次居住地已很常见,当现在这一批流动频繁的打工人退休以后,是否需要在这一繁琐流程上,像上一代那样,继续消耗巨大时间和精力呢? 

 

▌改变的可能,有吗?

 

既然医保异地报销困难的根源在于医保基金各自为政,那么如果将各地的医保纳入全国统一的系统,似乎就可以彻底解决异地医保产生的一系列问题。

 

这当然是一种理想的解决方案,但如果对现实中医保基金的运作有所了解,就不能不遗憾地发现,至少在现阶段,很难做到这一点。医保政策的区域性与资金管理的条块化,是长期形成的格局,涉及到盘根错节的地方利益,在各地独立收支结算的情况下,单是收支平衡和区域间协调,就会产生无尽的问题,否则也就不会出现部分地区医保基金储备即将耗尽的“危机”了。

 

更何况,在目前医保政策可以根据各地实际情况进行一定调整的情况下,部分高价药物或治疗项目纳入医保本身就具有试验性质,这种试验无疑只能由医保基金相对较充裕的地区率先实施。如果强行将医保基金与医保政策全国统一,带来的可能是医保政策灵活性丧失与整体保障水平下降,这恐怕也不是公众所乐见的结果。

 

但是,异地医保报销的问题,也并非在现有机制下完全无法解决。一个有趣的事实是,之前部分地区新冠疫情发生反弹时,有地方公开表示,要“全额保障新冠肺炎确诊患者医疗救治费用,对新冠肺炎医疗费用医疗保障支付不设个人封顶线,不纳入个人年度医保支付限额计算范围”。对异地就医人员,无论是省内异地或是跨省异地,医保部门也会“将其与本地参保人员一并纳入医疗费用结算”。仿佛现行医保制度下报销率低、存在封顶线、异地报销难等意见最突出、制度面上最难解决的问题都瞬间得到了解决。

 

新冠肺炎患者的医疗费用结算,可能难以扩展到所有疾病的医保报销上,但异地医保报销问题,对新冠肺炎患者的“灵活施策”,至少让我们得到一些有益的启发。

 

异地医保报销难的问题,一是本身程序要由参保人完成,二是医疗费用需要患者先行垫付。这两个流程其实完全可以在医保体系不发生改变的情况下,在医保系统内部完成。换言之,目前异地医保报销需要参保人与医保管理部门“私对公”,治疗费用由异地就诊的患者先行垫付。如果医保基金与异地医疗机构之间的费用结算是“公对公”,可能在后台仍然需要相似的流程,但参保人就无需受困于两地之间的手续流程,医疗费用也完全可以由就诊地的医保基金先行支付,再与参保地的医保基金进行结算。如此一来,异地医保报销难的问题,在不改变医保基金结构的前提下,也有望获得很好解决,无非是将原本患者自己完成的行政程序转入后台,由两地的医保基金之间进行结算。对于在“前台”的患者而言,即使在异地就医,也能获得与本地就医相同的体验。

 

在这个问题上,社会保障体系较为成熟国家的经验值得我们思考。例如在德国,如果医疗保险的参保人由于交通事故住院治疗,那么医疗保险会先行支付患者在保险范围内的全部治疗费用。患者治疗结束后,医保公司会去信询问交通事故中的责任归属,如果交通事故的部分或全部责任在另一方,则医保基金会向事故责任方的汽车保险公司进行保险费用的结算。患者不仅不必担心事故责任的归属影响自身医疗费用的报销,也不必陷入到与事故对方的汽车保险公司的复杂法律关系中。

 

上述费用结算本身的流程不能说简单,甚至也可能产生一系列的法律纠纷,但这种手续的繁琐与发生纠纷的风险无需患者承担,而是在两家保险公司之间处理,相当于将复杂的手续转移到后台。德国的医疗保险对于不同私人保险公司,尚且能做到将结算流程放在后台,在很大程度上方便参保人,作为基本社会保障、并且由国家组织建立的全属公办机构的中国医保,没有理由忽略这一点。

 

更何况,如果想要改善异地医保报销难的问题,手段远远不是单一的。如果在职的参保人可以选择在非户籍地的居住地、工作地参加医疗保险,在居住地迁移时也能选择将之前缴纳的医疗保险关系移转到新的居住地,那么对参保地与实际居住地发生分离的退休老人而言,只需要允许他们一次性地将医保关系转移到现居住地,异地医保报销难的问题就得以解决。或者,允许这些异地就医的参保人委托他人办理异地医保的结算手续,也能在很大程度上方便无法回到原籍地办理相关业务的老年人。

 

归根结底,目前异地医保报销难的问题基本还是人口居住相对固定时代的遗留物,已经越来越难适应当下人口迁移与流动的现实状况。而解决这一问题的手段也多种多样,无论采取哪一种改善措施,都能解决相当大一部分人群所面临的现实问题。现实中发生的一些现象、一些原本看似“原则问题”的松动,都在表明:这种改善并非在技术上有多大的困难,只是问题仍然需要有更多人了解和关注,需要利益相关方下决心作出改变,推动这种改变。



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