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医生揭露“癌症治疗黑幕”事件,知情者和肿瘤医生怎么看?

文 | 谭卓曌
 
癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图,但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。
 
在中国,由于药品回扣这种捆绑式的利益冲突的长期存在,让本来只是单纯的医疗技术讨论,变得更加复杂,以至于上升到医德、腐败、受贿等层面。但是张煜医生引发的讨论的价值在于,把问题抛出来,让大众意识到医疗决策的复杂性,让医生意识到规范化治疗的重要性,如何从患者获益最大的角度做临床决策。
 
“诱骗治疗”“榨取金钱”“致患者生存期明显缩短”“花费了常规治疗的10倍以上”……
 
这可能是医生陆巍所面临的最严厉的指控。指控来自于他的同行,另一个中国顶级三甲医院——北京大学第三医院肿瘤内科的医生张煜。
▲ 张煜医生知乎截图。 © 丁香园
 
去年10月,张煜接受了一名经陆巍治疗过的晚期胃癌患者的线上咨询,其家属自述花费三十万治疗,但疗效不佳。
 
今年4月2日,病人去世后,张煜在网络上晒出了陆巍的手写诊疗方案,抨击陆巍利用患者的无知和求生欲望获益。
 
这份并未严格按照诊疗指南、花费甚巨的方案的每处细节,被置于聚光灯下,陆巍成为被民众唾骂的“无良医生”。
 
张煜医生还于4月18日发布长文指出中国癌症治疗乱象:
 
目前的癌症治疗发生了很多“人财两空”的悲剧。过去1年多时间内,遇到了几十家医院超百例对于肿瘤患者的不当治疗,其中部分是非常恶劣的行为。不当治疗导致患者花费大幅上升,给部分患者带来痛苦、伤害,乃至死亡。这些乱象是由于“经济利益”和“专业知识不足”所致。
 
张煜的连续指控,在全网引发了一场地震,国家卫健委火速介入,表示要调查医生所反映的肿瘤治疗黑幕,“绝不姑息”。
 
这滔天巨浪的背后,是癌症治疗,尤其是中晚期癌症治疗在中国的困境:癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释,已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图,“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的”。
 
所以在病人和家属强烈的求生欲中,肿瘤治疗是“水很深”的领域——多位医生都表示,不恰当的、过度的诊疗方案是普遍存在的。
 
这些普遍存在的、未经严格临床证实的诊疗方案,还有昂贵的、超适应症使用的药品和新技术,到底是充满冒险精神的临床医生为挽救病人的“最后一搏”?还是无良医生的生财之道?
 
▌被拒绝的晚期癌症病人
 
2020年6月,50岁的卡车司机马进仓被确诊时,已经处于胃癌晚期,癌细胞全身扩散。腹部的疼痛,令他难以入眠。他吃不下饭、呕吐、排黑便。
 
在确诊胃癌的那家北京某知名三甲医院,在等待入院的队列里,他始终没能住上院。
 
回到老家青海的马进仓,也被家乡医院认为已经失去治疗的意义,劝说他放弃治疗。
 
直到上海新华医院普外科的副主任医师陆巍接诊了他——陆巍也是马进仓姐姐的医生,马进仓和姐姐罹患的是同一种罕见胃癌——AFP(甲胎蛋白)阳性胃癌。
 
北京一家顶级肿瘤医院医生告诉八点健闻,在一年上万例门诊患者中,这类病种极少,仅有几例。在医院过去10年的数据资料库里,罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人,生存时间也都不长。
 
相比普通胃癌,AFP阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差,对化疗不敏感。研究显示,这类患者手术组中位生存期为17个月,非手术组患者的中位生存期仅为8个月。
 
而且很多患者在确诊时,已经处于癌症中晚期,已失去最佳手术时机。不幸的是,马进仓正是其中一员。
 
他的AFP(甲胎蛋白)值——一种癌症标志物——一度高达21870。
 
中国医学科学院肿瘤医院一位大夫,研究过AFP阳性胃癌病例,他惊叹:“第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的。5000多的数值已经很高,已预示存在(癌症)转移迹象,一旦这个指标成百上千增长,预后是非常不好的。”
 
▌激进的治疗方案
 
对于普通胃癌而言,医学界仍旧是以手术治疗为主,联合药物治疗。
 
对于马进仓罹患的这种罕见胃癌,并没有一个明确的诊疗指南。
 
在陆巍最开始的诊疗方案是化疗联合PD-1治疗——这一方案一度在马进仓姐姐身上起效过。但奇迹并没有发生在马进仓身上,经过3个周期的联合治疗,效果还是不理想,马进仓的AFP持续升高。
 
陆巍觉得马进仓这类罕见的胃癌病人有研究价值,他查找文献发现,参照普通胃癌治疗,效果很差。于是他建议马进仓更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药。
 
正是这一方案,在日后引起了轩然大波。
 
张煜质疑,卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低,而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼,乳腺癌用药他莫昔芬,属于超适应症用药,并没有治疗胃癌适应症。
 
北京医院肿瘤科的一位医生告诉八点健闻,所谓超适应症用药,是和医生经验性相关、约定俗成的用药,没有经过大量人群验证,也没有写进药品说明书。
 
在他看来,如果严格按照说明书,张煜的质疑是有道理的。但培美曲塞、安罗替尼对于胃癌的治疗,在国内外的文献中,是能找到临床使用依据的。在他的诊疗经验中,甚至见过几例肝转移的患者用过安罗替尼之后,肝转移完全消失。
▲ 张煜医生在2020年10月8日也曾在知乎发布陆巍医生的手写化疗方案,并对该方案提出质疑和反驳。 © 丁香园
 
不过这一备受指责的治疗方案,实际并没有完全实施。陆巍回忆,患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨,配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的医生后,就没有吃。”
 
对陆巍更为严重的一项指控,是他“想尽办法诱导”患者家属进行3万一次的NKT免疫治疗。
 
这种技术,收费高昂——总费用一般不低于10万,但疗效并不确定,除了临床试验外,并没有批准进入临床使用。
 
据接近陆巍的人士说,陆巍当时和家属讨论了利弊,也讨论了用药的价格。治疗的时候,患者依从性也挺好。“特别是提到用PD-1单抗,反复讲了原理才用的。”
 
上述人士还强调,陆巍一直否认在自己的治疗期间向病人推荐使用NKT免疫治疗。
 
除此之外,陆巍给马进仓做的一个价格1.8万元的NGS基因检测,也是张煜质疑陆巍的一个关键点。
 
张煜坚持认为,只对病人抽血进行NGS测序“就是错的”,应该用病理组织进行检测,只抽血根本就得不到准确结果。但即使是用病理组织检测,只能用于预测患者是否适用靶向药,对于化疗药物的有效率预测并不准确。
 
他继而怀疑,陆巍找的这一个基因公司,很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。
 
但在北京医院肿瘤科的一位医生看来,NGS测序对于多数肿瘤病人来说,是需要做的。目的是为了制定后续治疗方案,通过基因检测,指导后续选择靶向药以及化疗的方案。
 
值得注意的是,在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中,新增了二代测序作为Ⅱ级推荐。上述医生也表示,如果实在是经济情况不允许,或者是年纪较大,确定姑息治疗的,可以不做。
 
▌两个命运截然不同的家庭
 
癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释,已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图,“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。”
 
中晚期肿瘤的治疗,就是那个交通意外的路段,大多数时候要靠医生在黑暗中摸索。
 
哪怕是对同一个病人,每个医生的治疗理念并不一样。
 
他参与的一次对一位中晚期癌症病人的会诊,一位女医生倾向于使用一线治疗方案,无效的话再使用二线、加上免疫治疗的方案。另一位男医生,更愿意一开始,就三联或四联再加上免疫治疗,“他认为这样见效快”。
 
同样的,同一个医生,面对不同的病人,他所制定的治疗策略,最后的结果也是千差万别。
▲ 癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。 © unsplash
 
陆巍治疗过的一位病人的家属说,虽然花费不菲,比马进仓更高,但他至今仍然感激陆巍的“激进”,当他的父亲被确诊为胃癌中晚期后,因为不符合手术指征,曾被医生断言只能活3-6个月。
 
但是正是陆巍建议的不完全符合诊疗指南的“激进”方案,让他的父亲搏到了一个手术的机会,术后,父亲又活了三年。
 
但是马进仓并没有这么“幸运”,在上海这家三甲医院住院的近四个月里,经过了5次化疗的马进仓,癌症指标反而越来越高。
 
去年10月份,陆巍因为工作原因被调到了海南,将马进仓给了另外的医生托管。马进仓的女儿开始绝望。
 
尤其是马进仓的女儿找到张煜在线上诊疗了马进仓后,马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案。不久后,马进仓一家人回老家了。
 
2021年3月,当马进仓一生的积蓄花光、生命走到终点后,马进仓的女儿将陆巍的诊疗方案公之于众。
 
事后,悲伤的女儿认为,如果父亲经历规范的诊疗,他可能还能多活几个月。
 
在马进仓女儿的微博里,充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿,还有老鼠,动辄3万一次的NKT免疫治疗针。昂贵的药费,几乎全是自费。
 
北京医院肿瘤科某医生提到,肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少,即使是医保用药,也面临着超适应症应用的情况。这意味着一份激进的治疗方案,绝大部分花费,病人需要自费。
 
这也正是陆巍被诟病的地方,这份“激进”的诊疗方案有没有真正从患者角度出发?
 
激进的、价格高昂的治疗方案,是要考虑病人的家庭背景和经济条件的。
 
▌是患者生的希望,还是无良医生的生财之道?
 
在医生揭同行“癌症治疗黑幕”事件发酵后,哪怕在医生群体,意见也分裂为两种:
 
以张煜为代表的医生们坚持指南和规范至上。因为“一些医生的探索,没有数据支持,谁都不知道是否有用”。
 
他在最新发出的长文中,呼吁国家设立不良医疗行为的红线并严格监督执行。
 
另一种观点认为,对于复杂的晚期癌症治疗,如果排除所有不符合指南的、超适应证的尝试,会让晚期癌症的诊疗水平只能停滞不前,在及格线上下徘徊。
 
“指南从哪里来?你想过没有?指南每年都更新,为什么呢,就是有人做了创新研究。”
 
在晚期癌症病人群里也激起了热烈的讨论:一些晚期病人担心对于于超适应症用药的限制,会让他们无药可用——那些常规用药,对他们已经无效了。
 
一位乳腺癌晚期癌症病人说,“有些时候,指南外的方案,对于我们这些人来说,是生的希望,我希望你加上这一句。”
 
“这是现在的一个矛盾点,有些大夫比较激进,超适应证用药包括更积极的手术都是常态,他认为这样部分患者可以获益,另一部分医生认为额外的探索性治疗会给更多的患者带来伤害,而且获益可能性太小,并不值。”北京某三甲医院主治医生提到。
 
中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛打了一个比方,指南就像GPS定位一样,冲着你要的方向,给你去指引,但路上发不发生交通事故,前面是不是有一块石头,它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。
 
在北京另一家顶级肿瘤医院专家看来,这本身就是一个争议不断的领域。他记得一位病人,“胃癌肝转移,普通化疗、靶向治疗、免疫治疗,几乎所有胃癌的方案都用过,从初诊估计3个月寿命到活了6年,他的那些方案,如果细说,很多不是指南推荐的,但人家活了6年。”
 
在中国,由于药品回扣这种捆绑式的利益冲突的长期存在,让本来只是单纯的医疗技术讨论,变得更加复杂,以至于上升到医德、腐败、受贿等层面。
 
到底是指南至上,还是个性化治疗?面对晚期患者,如果搏一把,是否给了过度医疗和医疗腐败可趁之机?
 
在MD安德森癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任张玉蛟看来,遵循指南和个性化灵活运用,不能把它对立来看。像盖一个房子,必须把基石打严,再来考虑砖的颜色,桌面是大理石还是其他的玻璃,这个是可以灵活应用。基石有多扎实,需要跟它的高度宽度是相配的,这些原则是必须遵守的。
 
面对晚期癌症这个复杂的技术问题,也许并没有一条红线,或是最优解。
 
但是张煜医生引发的讨论的价值在于,把问题抛出来,让大众意识到医疗决策的复杂性,让医生意识到规范化治疗的重要性,如何从患者获益最大的角度做临床决策。
 
“医生是要自省的,你的出发点是不是患者利益最大化?”
 
本文经八点健闻(ID:HealthInsight)授权转载



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