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医生为何成了“高危”职业?

​​徐超轶,医学院在读,实习医生

编者按:近日,“北大医生被殴打事件”中,妇产科医生在值班工作期间遭到患者家属无端殴打,警方通报显示,打人者“妨碍值班医生正常工作,并对医生进行殴打的行为,既侵犯了医生的人身权利,也影响了正常医疗秩序”。近年来常有关于医患矛盾事件的报道,在冲突中,甚至有医生受伤、被害,医生自己在某种角度上也成了一种“高危职业”。

除了时有发生的医患矛盾,中国医生还面临着更为日常的压力。在中国,医生并不是如某些人想象的“高薪职业”,而是普遍处于低薪过劳的状况中,这在低年资医生当中尤其明显,对于低年资的主治医师和住院医师而言,收入水平的低下似乎与其之前多年的学习投入和技术水平不相匹配。医师群体面临的另一大问题是普遍的过劳状况,超长的工作时间成为“日常”现象,广泛存在于主任至实习生的各个岗位上。

而这些压力,最终可能会蔓延到其他方面,比如医生执业过程中对精确度的要求,或者医患关系——

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在许多人眼中,医生是一个光鲜亮丽的职业,往往代表着专精的技术、较高的社会地位和体面的生活水准。社会上尤其普遍存在的,是“医生拿高薪”的想象。一方面,在绝大多数发达国家,临床医生确实属于薪酬水平较高的行业;另一方面,时有关于部分医生“灰色收入”的道听途说或新闻报道,让人认为他们在正常工作之外还有金额不菲的“小金库”。

很可惜,在中国,医生并不是如某些人想象的“高薪职业”,而是普遍处于低薪过劳的状况中,这在低年资医生当中尤其明显。

▌超长的培养时间,低下的工资水平

作为专业技术要求很强的职业,临床医师在各国都有相对严格的管理和准入制度。近年来,中国的医学教育和培训也逐渐走上规范化的轨道。

目前的基本状况是,在医学院五年制的本科教育(其中最后一年为临床实习)结束后,分为临床型(也称专业型)和学术型(也称科研型)的(硕士)研究生,其中临床型研究生兼有住院医师规范化培训的学员(员工)身份,之后的博士阶段也有类似的区分,专业型的博士研究生兼有专科医师培训的学员身份,归结起来即所谓的“5+3+X” 模式。

此外还有八年制本博连读的医学生,以及进入学术型研究生教育的医学生,他们在毕业后仍然需要进入到三年的住院医师规范化培训、2-4年的专科医师规范化培训(专科培训)中。(根据不同地区的规定,博士生规范化培训时间可能会相应缩短,一般1-3年不等。)

在医疗资源分布不均衡的现状下,要在级别较高的医院获得一个职位,临床、科研和教学工作都有极高的准入门槛,这就要求研究生阶段的学生通常需要选择科研型的研究生(或直接是八年制本博连读),待研究生毕业后再进入到通常5-7年之久的培训阶段。整体下来,一个医学生从进入医学院的专业学习开始,到结束一系列的教学和培训,至少需要15年左右的时间,也就是通常需要33岁之后才能在医院中得到一个中级(主治医师)的职称。之后的职称晋升和行政体系中的等级提升仍然是一个漫长但不得不面对的过程,医生的培养时间之长可见一斑。

▲ 2015年5月,贵州省人民医院举办青年医生和医学生临床技能竞赛。 © 图虫

当然,超长的培养时间和医生这一职业的重要性分不开,这也不是中国独有的现象。实际上,规范化的培训和长时间的教育过程在各国的医学教育中都是普遍现象。之所以中国的医生和医学生对长时间的教育培训颇有不满,还主要是因为在这个过程中严重的低薪过劳问题。低年资医生在医疗机构中占多数,也是临床一线工作最直接的承担者,然而由于医疗资源的配置、培训医生的身份等问题,作为医疗工作运转主力的低年资医生却承担着底薪过劳这一普遍现状。

或许是由于医院的行政化和编制化,又或者是医学传统上的师徒传承和对技术的超高要求,医院实际上是一个等级相当森严的工作场所。

从科室主任到副主任,从主任医师到副主任医师,再到主治医师、住院医师,以至刚接触临床医疗的实习医生,级别之间可谓是壁垒分明,而医生的薪酬水平,也和等级相互对应,对于低年资的主治医师和住院医师而言,收入水平的低下似乎与其之前多年的学习投入和技术水平不相匹配。

根据某医疗网站的线上调查,2017年中国医生的平均年收入水平约为9.55万元,即使是三级医院也不过是10万出头。无论是与其他国家的医生收入相比,还是成为医生之前长期的教育投入(包括时间和金钱),都极不相称。

而对于住院医生而言,他们在统计数据中往往还是“拖后腿”的群体,许多二三线城市医院的住院医师,平均每月工资只有2000-3000元甚至更低,即使是京沪等一线城市的三甲医院,规培(住院)医生的月工资水平也不过是6000-8000元。虽然比起其他城市的同行,这个工资待遇已经不算低,但是相较于所在城市的生活成本,特别是与其他行业同年龄层人员的薪酬水平相比,仍然只能算是“低薪”。

▲ 据调研,2016年中国儿科医生对税前月收入普遍低于5000元。 © 医米调研

▌过长的工作时间,医生的健康隐忧

除了薪酬待遇低下,医师群体面临的另一大问题是普遍的过劳状况,超长的工作时间成为“日常”现象。某种程度上而言,薪酬待遇的问题尚可通过时间的积累和职称的晋升得到稍许改善,而医生过劳的状况则是上至主任,下至实习生的广泛问题。

根据《劳动法》的规定,劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过四十四小时。虽然《劳动法》本身为“因生产特点不能实行该规定的”行业开了例外,以至于医生的过劳状况难以直接诉诸劳动法的保护,但这不妨碍这一规定作为一个劳动时长的对照,毕竟八小时工作制也基本符合社会大众的通念。

就我所在的医院而言,住院医师在完成五天的工作之外,平均每月至少有四个夜班、一个周末班,部分工作任务重的科室(如需要外科手术)还存在平日延时工作的情况。即使这些医生每天都能严格按时上下班(实际上做不到这一点),平均每周的工作时间也达到了58小时。而周工作时间超过80小时的科室也不在少数,相当于一名医生承担了两名医生的劳动量。

对于年资较高的医生,工作时间丝毫没有减少的趋势,即便是科室副主任仍然需要轮值夜班。我所在医院的科室主任更是坦言,每天平均睡眠时间不超过五个小时,而且这是全国同行的普遍状况。

而对于值班医生而言,这种工作时间超长的状况可以说是一年365天不间断持续,不仅缺少正常的休假,甚至连法定节假日都不能休息。由于节假日人员的相对减少,还担负着比平日更重的工作任务。而目前医院值夜班的状况通常是需要连续工作,即前一天正常上班之后继续值夜班,夜班之后又紧接着第二天的繁重工作,这样计算如果值夜班的时间是周中,一名医生连续工作的时间可以达到33小时甚至更长。先不论连续的疲劳工作是否会对医疗质量和患者造成不利影响,对于医生本身的健康而言也是极大的消耗和挑战。

▲ 2016年,湖南衡阳一医院,在角落里休息的医生。“每周至少有1-2次上夜班,周末值班,加上门诊、查房、手术、写病历、写论文……不仅是没有周末、没有节假日,医生工作时间超时也是一个很严重的问题。”一位供职于南华大学附一医院的副主任医师说。 © 衡阳晚报

医生所承担的责任和发生失误的后果相比一般的工作要远远为重,加上严重超时的工作,导致近年来时有医生“过劳死”,而且多集中于年轻医生当中。更令人不解的状况是,有的住院医生在医院长时间的超时劳动,并因此发生伤亡事故之后,却不能被认定为工伤或工亡,当事医院给出的理由是“住院医师在医院进行规范化培养,没有签劳动合同,也不取报酬,其身份还是在校学生”。这一事件发生在东部某医院,可见部分医院的住院医生不仅是“低薪过劳”的问题,甚至是“无薪”或“负薪”(不从医院取酬,还要向学校缴纳学费)。

可以说,这种事件的发生,是完全不尊重医生的知识和劳动,甚至于没有将医生视为一个有着基本权利(特别是休息权)的劳动者来看待。不具有正式职工资格的住院医师、实习医生,其地位如何界定、权利如何保障,应该是一个值得关注和亟待解决的问题。

▌牵一发而动全身,医生短缺的恶性循环

医生普遍的低薪过劳状况,已经对整个行业产生了可以预见的影响。目前中国的医疗资源相对于人口数仍然短缺,根据世界卫生组织2015年的报告,中国每万人口拥有14.9名医生,这一数字在世界范围内位列第83位,更不用说医生的分布在地域和不同等级的医院之间并不均衡。

随着老龄化的加剧和医疗需求的提高,医生短缺的状况似乎只会越来越严重。而医疗行业漫长的起步阶段、普遍的低薪过劳状况、社会大众对医生的不信任甚至伤医事件,已经使许多医生选择转行或是开展副业,对于尚未进入这一行业的年轻学生而言,更多的人选择了敬而远之,近年来医学院招生出现不同程度的困难、医学专业成为综合性大学招生专业中分数线垫底的专业等现象,即是行业恶劣状况反映在入口端的结果。

对于低薪过劳的现状,直观思考的结果即是招收更多的医务人员以分担过多的工作压力,同时提高医务人员的薪酬待遇加以改善。然而不论是更多的医务人员,还是单位时间更高的工资报酬,都要求更多的资金投入,而在医院自负盈亏但医疗服务和相关产品的价格仍然严格受控的背景下,医院似乎没有更多的资金来支持这样的设想。

对于已经在部分省市出现短缺问题的医保资金,并且随着老龄化程度的加重还会进一步短缺,要求其加大投入来提高医生的薪酬待遇,似乎也不是一个现实可行的选项。而如果将医生提高薪酬待遇的要求转嫁到患者身上,更是会导致医患双输的局面:看病难、看病贵的问题并不是不存在,只是近年来医护人员的声音更大了一些而已,如果仅仅考虑到医生群体一方的利益,而否认在医疗关系中处于弱势地位的患者的利益诉求,给患者更重的负担,只会进一步破坏已经十分脆弱的医患信任关系。

虽然说医生低薪过劳的状况已经成为常态,甚至已经对医疗系统的正常运转和持续造成了可见的冲击。不过在之前的报道和讨论之中,关于医务人员低薪过劳的问题似乎更多地被诉诸于医生的道德感。也就是说,医生在低薪过劳的状况中被同情、被认可、被赋予道德意义上正面的评价,诸如“无私奉献”“鞠躬尽瘁”等词被加诸于低薪过劳的医生之上。

▲ 2018年4月,天津医科大学学生重温“医学生誓言”。 © 图虫

道德上的正面评价固然在一定程度上有助于问题的发现和传播,或者对当下紧张的医患关系稍加改善,但却没有触及到医生低薪过劳背后的原因和机制,更不要说用何种方式来改善或者解决这一状况。这种正面的道德评价更像是一种回避和拖延问题的手段,仿佛社会大众开始了解体谅医生的辛苦,低薪过劳就不成为一个值得关注的问题了。医生的过劳仍然没有被视为问题,而只是特殊职业的特殊需求,得到的只应该是“高尚”的道德表彰而已。

这样看来,低薪过劳在医疗领域似乎陷入了一个无从入手的困局,而放任这种现象持续的结果将是低薪过劳导致人员短缺、人员短缺又更加剧低薪过劳的恶性循环。老龄化作为整个社会人口结构的变迁,对医疗体系的挑战只会越来越大。

可以说,我们没有过多的时间去犹豫或者放任这种恶性循环的持续,毕竟医疗可以说是一个社会得以运转的基础行业。医生低薪过劳损害的不仅是医生本身,甚至不单单是医疗行业,因此中国医生面临的低薪过劳状况首先需要被社会所看到,并且需要在整个系统出现重大问题之前得到有效的解决。

*原标题《“低薪过劳”的中国医生》​​​​

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