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未富先老,中国人未来养老靠市场还是靠政府?

王晶,南都观察特约作者

当一个社会进入老龄化之后,一系列的社会问题会接踵而至,伴随老龄化的庞大社会支出,长期低生育率造成的较高抚养比,劳动力市场供给不足等等。发达国家近些年一直面临着老龄化、失业及退休金制度可持续等问题的困扰。我国社会步入老龄化前后不到20年,不可否认,计划生育政策是加速社会老龄化进程的主要原因。同时,由于近20年我国经济、社会高速发展,卫生条件及生活质量快速提升,老龄化进程也随之加速。本文希望探究三个问题:一是,在全球人口转型背景下,中国老龄化处于什么样的位置;二是,中国面临哪些特殊的老龄化问题和挑战;三是探讨解决老龄化问题的政策思路。

全球人口转型与中国人口老龄化

全球目前正在发生的显著的人口结构转型变化,根据《2002年马德里老龄问题国际行动计划》预测,2000年至2050年期间,60岁以上人口所占比例预计要增加1倍,由10%增加到21%,而儿童的比例预期将下降三分之一,即从30%下降至21%。到21世纪中叶,世界人口中年老人和年轻人将出现各占一半的现象。人口变化对于资源是重大挑战,发达国家一直面临着经济可持续性的问题,而发展中国家却同时面临经济发展问题和人口老化问题。

我国经济发展水平尚处于世界中下水平时,老龄化程度却已进入了发达国家的行列。2010年第六次人口普查时,中国60岁以上老年人口比重已经提高到13.3%。根据联合国人口展望预测,从2020年开始,中国将步入老龄化严重阶段;2050年,中国将步入超高老龄化国家行列。在不断加速的老龄化过程中,几个问题不容忽视:

一是我国老年人口基数庞大,截至2016年底,老年人口已经达到2.31亿,60岁及以上老年人口相当于整个欧洲60岁及以上人口的总和,或者说已经相当于美国总人口的一半。而根据联合国人口展望预测,到2020年,老年人口将达到2.48亿;2050年,老年人口总量将超过4亿,中国将进入重度老龄化的阶段。

二是我国人口老龄化发展速度非常快。根据联合人口展望数据,2000-2025年,世界老年人口平均增长速度为4.1%,发达国家增长速度为2.4%,发展中国家增长速度为5.3%,而中国同期的增长速度为5.4%。不仅如此,在增长结构中,中国高龄老年人口的增长尤其迅速。2000-2025年,世界高龄老人平均增速为4.9%,而中国高龄老人的增速为6.9%。另外,如果用时间来衡量,日本老龄化率(65岁及以上的人口比例)从5%增长到10%用了35年,意大利至少用了100年时间,而中国只用了30年,比日本还要短5年。无论从哪个角度看,我国的老龄化都是非常迅速的。

第三,我国人口老龄化发展程度地区失衡。区域常住人口老龄化呈现东部放缓、中西部不断加快的趋势。北上广发达地区死亡比较低,生育率比较低,如果没有人口迁移,北上广应该是老龄化最严重的地区,因为人口迁移使这些地区老龄化的趋势有一些缓解。与之相对的是,东北、西部、西南这些人口流出的主要区域,老龄化的趋势是逐步恶化的。人口流动造成了区域之间的人口结构的不平衡。除了人口结构不平衡之外还有养老支出的不平衡,人口净流出的省份养老的压力非常大,个别省份出现了养老保险基金结余的亏空,当年收不抵支。

新时期我国主要面临的老龄化挑战

首先,老年人的自身保障能力并不高,根据2015年城乡老年调查,城镇老年人人均年收入为23930元,农村为7621元。城镇老年人主要收入为保障性收入;而农村老年人的保障性收入仅占36%,农村老年人很大程度上还需要以来子女的转移收入维持经济平衡。

其次,老年人口的健康状况令人担忧。38.5%的老人身体有残疾,30.6%的老人报告身体疼痛,33.1%的老人有较高程度的抑郁症状。慢性病方面,不少老年人口患高血压或糖尿病,且患糖尿病的知晓率很低。随着卫生改革,慢性服务已经开始在全国范围实施,大部分高血压和糖尿病患者已经纳入慢病管理,但是实际随访率很低,老年慢性病建档跟踪服务还有待落到实处。

随着经济社会的发展,大城市老年人的服务需求越来越多元化,除了常见慢病管理服务,大城市老年人对于心理健康、精神慰藉、健康管理等需求越来越多。但是这些需求都需要市场化、专业化的社会组织来填补。而目前养老服务机构服务项目单一,大部分主营业务来源为政府购买社会服务,其主营业务也与政府购买的服务项目高度重合,老年人的多样化需求很难获得满足。也正因为如此,市场上很多“保健品”、“医疗器械”的销售人员乘虚而入,老年群体上当受骗的案例屡见不鲜。

最后,尽管农村老年人口的老龄化程度高于城镇,农村老龄服务发展却很缓慢,基础设施也较为薄弱。农村传统上家庭养老的格局目前正在逐渐松动,随着子女大量外出打工,居于城市的子女认为可以通过汇款方式弥补不能事亲的不足,但是精神慰藉和日常照料的需求却难以填补。农村养老服务发展缓慢,带来了大量的社会问题,最近几年,农村老年人自杀的问题时有发生,空巢老年人的养老需求问题特别突出。

对我国养老服务政策的反思与及未来可能的发展思路

目前我国养老服务体系已经初步建立起来。在《国务院关于印发中国老龄事业发展“十三五”规划的通知》中明确提出,要形成“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。在“老龄服务”政策重心上,就是要提高养老服务供给能力,建立多层次、多样化的养老服务体系。

由于中国政治体制特征,中央政府的制度框架和政策目标会深刻地形塑地方养老服务体制的构建。笔者以实地考察的东、中、西三个省份的案例进行分析。东部地区省份以上海为例,上海市经济发展水平在全国处于领先,早在十一五期间,就已经构筑了“9037”的养老服务格局。在养老服务网络上,已经形成以社区助老服务社、老年人日间服务中心、社区老年人助餐服务点等为服务实体,上门照护、日间照护、助餐服务为主要形式,生活照料、康复护理、精神慰藉为主要内容的服务模式。

中部省份以山东省青岛市为例,青岛市的养老服务政策重点是构建“9064”养老服务网络,地方政府每年计划投入2.1亿元,完善居家养老服务设施。公共投入重心大都围绕养老服务网络建设展开,比如对新建养老机构的补助。青岛市的政策创新之处还在于构建了“长期照护保险”体系,但是无论在保险筹资和保险给付对象上都与日本的“长期照护保险”体系大相径庭,在保险筹资上,长期照护保险主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户的方式筹资,用人单位和个人不再另行缴费。在给付对象和内容上,长期照护保险针对的老年人的“医疗护理”,而非“生活护理”。因此给付对象主要为养老机构和社区医疗机构,而非生活照护的提供者。

西部省份以成都市为例,从2011年开始,成都市政府的养老服务重点在于推行“公建民营”的居家养老模式,目前成都市已经建成的社区微型养老服务组织219家,未来计划在主城区每个街道至少兴建1个社区微型养老组织,达到社区微型养老服务全覆盖。政府的公共投入中心在于支持社区微型养老组织建设,按照每张床位1万元的标准给予一次性的资金补助,同时对入住的成都户籍老年人给予人均100元的补贴。

在制度实践上,由于地区经济发展水平不同,公共投入的方向上略有差异。但综合来看,我国的老年照护体系建设虽然强调以居家为基础,但是养老服务资金的投入重心并不在于具体的“家庭照护者”,各级政府将大量资源投于养老服务设施建设上,从积极的方面看,完善的养老服务体系是未来照护服务制度的基础。但是任何制度体系都需要寻求一个制度平衡点,比如日本在引入长期照护保险制度之初,着重培养专业性的社会福利社团法人作为照护服务提供方;与此同时,发展长期照护保险,提高老年人照护服务的购买能力。更重要的是,在整个照护服务体系中,建立了中立的评估机构(care manager)作为连接需求与供给的媒介。

从我国目前的政策构建重点上看,地方政府遵循国家宏观养老服务框架,着力打造养老服务网络,但是在照顾服务筹资上却仍然存在着制度盲区。社区养老服务组织建立起来之后,其性质为非营利性组织还是营利性组织并未能清晰的予以规制,如果为非营利性组织,须有相应的筹资计划覆盖照护服务的高成本;如果为营利性组织,因为市场化的运作机制,照护服务费用可能会超出低收入群体的支付能力,必然使一部分低收入群体排除在受益群体之外。

基于数据和调查案例,研究者认为未来养老服务体系的完善可在四方面上逐步突破:

第一,突出市场在服务供给中的主体地位。市场主体在提供养老服务方面的优势主要有:第一,利用市场机制能够促进服务水平的提高。在自由竞争、优胜劣汰的市场环境下,服务提供者相互竞争、取长补短、淘汰劣质的养老服务有利于提供更为优质的养老服务。第二,市场主体能够提供多样性的养老服务。市场条件下与非市场条件下的养老相比,最大的不同在于是否具有可选择性 。因此,应该充分利用市场主体的创新意识,提高养老服务的多样性,激发老年群体自购服务,形成规模经济,摆脱依赖政府购买服务。第三,市场主体追逐利润的本性有利于现代技术的推广。养老服务所涉及的项目大多属于微利项目,政府应该给予承担养老服务项目的企业一定的补贴和荣誉,增加其进入养老领域的吸引力。

第二,政府发挥引导作用,创造养老服务的制度环境。在养老服务中,政府要主动承担起在发展养老服务中的辅助作用,通过完善养老服务制度,为多元主体参与养老服务营造良好的环境。建立养老服务机构行业准入标准,同时完善养老服务标准体系,制定管理和服务标准以及养老机构综合评估和报告制度;引入第三方征信机构,参与养老行业信用建设和信用监管;转变政府职能,注重参与分权。着重激发其他主体参与养老服务领域的积极性,合理划分多元部门的参与职能,引导市场主体和非营利组织参与养老服务,以弥补政府职能的不足。另外,政府应该放宽对于非营利组织的审核限制,与非营利组织建立良好的合作关系,将其视为新型公共服务领域的重要依托。

第三,整合推进长期照护保险制度与养老服务,释放老年有效需求。养老服务的市场化改革和社会保险体系的发展密切相关。德国、日本、韩国等养老服务的发展几乎是与长期照护保险的建立同步。目前,老年人的养老服务需求很高,但是由于老年养老金较低,购买力不足,很多需求尚不能变成有效需求。

第四,创新服务手段,发展适合养老服务的新业态。进入21世纪,“互联网+”已经渗透到社会生活的各个领域,老年服务也不例外。先进的互联网技术可以加快落后的养老服务组织供给方式的革新速度,以网络化带动信息流通、资源流动和人才流动,促进养老服务在管理、效率、合作等方面得到优化升级。在实地调查中,有两种养老模式在养老服务市场上展现出蓬勃发展的势头:

第一种为平台养老服务模式,这一模式通过搭建多个平行为老服务平台,基于对老年人日常生活起居、医疗保健、外出定位、家政服务、健康监测、精神慰藉以及紧急救助等的关注和互动,形成一个综合性的信息服务平台和分类子平台,所有的数据集中汇总并分别传送给老年人的子女或机构。

第二种为垂直养老服务模式,这一模式以机构为支点,建设养老机构智能养老物联网感知体系,在家庭中配置环境监控、健康护理、日常生活服务在内的设施设备,开展老年人体征参数实施监测、健康障碍评估、远程诊疗、亲情沟通等智能服务。

这两类“互联网+养老服务”模式的优势在于突破了传统养老服务资源整合度低、流动性差的弊端。但“互联网+养老服务”的本质应该在服务而不是技术,如果不能结合专业人员以及专业管理流程提供服务,智能设备和技术将成为无源之水、无土之木。长远来看,培育专业化的护理人员群体,提高养老服务企业的服务能力,辅之以“互联网技术”,才能带动现代化养老服务行业的全面发展。

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